Luiza Monteiro Lucena
Os planos de saúde devem custear todo tratamento prescrito pelos médicos às crianças autistas.
Nesta situação infelizmente vários pais se deparam com um fato intrigante: os planos de saúde não dispõem de profissionais especializados nesta metodologia o que os leva a ajuizarem ações judiciais a fim de que os convênios médicos custeiem integralmente o tratamento em clínica particular que disponha de profissionais especializados no tratamento pela ciência A.B.A.
A mencionada situação encontra plausível justificativa científica: a intervenção A.B.A é mais eficaz para o melhor tratamento do menor para que possa se desenvolver perante a sociedade.
Na imensa maioria de processos desta natureza, os planos de saúde sustentam a tese de que no contrato firmado junto aos consumidores não há previsão de cobertura dos tratamentos, pois não estão incluídos no rol de procedimentos com cobertura obrigatória pela Agência Nacional de Saúde (ANS), rol este que sustentam ser taxativo, quer dizer, os planos de saúde só seriam obrigados a custear os tratamentos previstos literalmente no rol da ANS.
O Código de Defesa do consumidor determina que qualquer cláusula que implique em desvantagem excessiva aos direitos do consumidor é nula e, portanto, deve ser totalmente desconsiderada.
Não bastasse a previsão legal, os Tribunais Superiores estão de acordo com o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, o que significa que os convênios médicos devem no mínimo cobrir os tratamentos previstos na mencionada lista, mas isso não significa que possam se negar a cobrir outros tratamentos não previstos no rol o que em consequência implica que os planos de saúde não podem impor restrições a determinados tipos de tratamento e tampouco a número de sessões a serem custeados.
A ministra do Superior Tribunal de Justiça Nancy Andrighi já proferiu voto no qual entre outros brilhantes argumentos constava que “Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor.1“
No mesmo sentido o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo pacificou o entendimento na Súmula 102 de que “havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
Dessa forma, tanto o tribunal paulista quanto os demais tribunais superiores brasileiros prezam pela soberania das decisões médicas que prevalecem sobre quaisquer limitações impostas pelos planos de saúde. De fato, não seria razoável supor que convênios médicos pudessem impor quantidade limitada de sessões, ignorando completamente o diagnóstico e prescrição do profissional que acompanha a criança autista desde seu nascimento.
Vale mencionar ainda que os planos de saúde se negam a cobrir o tratamento de crianças autistas em clínicas particulares alegando que dispõem de profissionais capacitados para prestar todo o tratamento das crianças autistas. Esquecem, entretanto que não dispõem de profissionais especializados na ciência A.B.A. (Applied Behavior Analysis traduzido como Análise do Comportamento Aplicada).
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1 REsp 1053810/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/12/2009, DJe 15/03/2010